April 27th, 2017

цифровой рентген, МРТ, магнитно-резонансная томография, Рентген, Рентген на дому

О спонтанном пневмотораксе

http://trauma.ru/content/news/detail.php?ELEMENT_ID=18486

О спонтанном пневмотораксе

Для цитирования: Ясногородский О.О., Качикин А.С., Винарская В.А., Талдыкин И.М., Кернер Д.В. О спонтанном пневмотораксе // РМЖ. 2014. №30. С. 2122

Пневмотораксом называется скопление воздуха между висцеральным и париетальным листками плевры, которое превращает потенциальное плевральное пространство в реальное [1]. Единой классификации пневмоторакса не существует. По этиологии можно выделить:

1. Спонтанный пневмоторакс: первичный и вторичный.
2. Травматический.
3. Ятрогенный.
4. Катамениальный (менструальный).

Некоторые авторы относят ятрогенный пневмоторакс к травматическому, а травматический и катамениальный – ко вторичному. Первичным называют пневмоторакс, при котором в анамнезе отсутствуют указания на наличие каких-либо заболеваний, осложняющихся пневмотораксом. Причем у молодых людей соответствующего хабитуса при видеоторакоскопии в 76–100% случаев выявляется буллезная болезнь [1].
По стороне поражения пневмоторакс подразделяют на одно- и двусторонний.

По степени коллапса легкого: Ι степени (в пределах плаща легкого), ΙΙ степени (в пределах ствола) и ΙΙΙ степени (в пределах ядра легкого) (рис. 1–3 [Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. М.: Медицина. 1976. 287 с.]).

Клинически пневмоторакс проявляется:

– внезапными болями в грудной клетке;
– остро возникающей одышкой;
– сухим непродуктивным кашлем.

Очевидно, что при травматическом пневмотораксе добавляется клиника собственно травмы, что облегчает диагностику, так же как и наличие в предшествующем появлению жалоб периоде таких лечебных и диагностических манипуляций, как катетеризация подключичной вены, проведение искусственной вентиляции легких и т. д. При катамениальном пневмотораксе сбор анамнеза позволяет выявить связь пневмоторакса у женщины с менструальным циклом.

При внешнем осмотре и физикальном обследовании могут выявляться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, увеличение ее объема, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания, резкое ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на больной стороне. Могут наблюдаться тахикардия, гипотония, признаки гипоксемии [1].

Следует отметить, что тяжесть состояния пациента при спонтанном пневмотораксе определяется не только степенью коллапса легкого и степенью смещения органов средостения в здоровую сторону, но и первопричиной развития вторичного спонтанного пневмоторакса.

Это могут быть:

– патология дыхательных путей;
– инфекционные заболевания;
– интерстициальные заболевания;
– заболевания соединительной ткани;
– злокачественные новообразования;
– семейный спонтанный пневмоторакс;
– грудной эндометриоз [1].

У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) тяжесть течения пневмоторакса определяется не столько коллапсом легкого, сколько хроническим воспалительным процессом и эмфиземой легких. Даже небольшой коллапс легкого у этой группы пациентов приводит к значительному ухудшению состояния, что значимо при определении лечебной тактики [3].

У пациентов со спонтанным пневмотораксом течение чаще благоприятное, с развитием быстрой адаптации к этому состоянию [4, 5]. В связи с этим нельзя не отметить, что в значительном количестве случаев такие пациенты непозволительно долгое время лечатся амбулаторно от «межреберной невралгии», «миозита», «заболеваний сердца» и т. д. Необходимо как можно раньше выполнить рентгенографию грудной клетки и поставить правильный диагноз [6].

Рентгенография грудной клетки была и остается ведущим методом диагностики пневмоторакса. В настоящее время выполнение компьютерной томографии грудной клетки высокоинформативно, что позволяет выявить или заподозрить причину развития осложнения и определить тактику лечения. С 1979 г. начинает все более активно использоваться торакоскопия – как в диагностических целях, так и в лечебных [6, 7]. Дифференциальная диагностика при пневмотораксе проводится с кистозной трансформацией легкого, крупнобуллезной эмфиземой легкого, диафрагмальной грыжей [1].

Тактика лечения при спонтанном пневмотораксе претерпела значительные изменения за последние 30 лет. В конце 1980-х гг. коллективы авторов писали: «До последнего времени как в отечественной, так и в зарубежной литературе отмечалось, что в этиологии спонтанного пневмоторакса господствующую роль играет туберкулез легких, чем и объяснялась пассивная тактика лечения» [8–10]. В настоящее время все больше работ посвящены максимально активной хирургической тактике при спонтанном пневмотораксе [11, 12]. Выбор лечебной тактики в настоящее время зависит и от таких новых показателей, как возможность прогнозирования рецидива, например с использованием формулы, предложенной коллективом авторов во главе с проф. П.К. Яблонским (рассматривается тип патологии, выявленный при диагностической торакоскопии, пол, возраст пациента, индекс массы тела, стаж курения, рентгенологические признаки пневмоторакса при поступлении) [13].

В литературе представлены разнообразные методики лечения пневмоторакса:

– выжидательная тактика;
– плевральные пункции (единичная и повторные);
– трансторакальное микродренирование;
– дренирование по Бюлау;
– дренирование с активной аспирацией;
– дренирование с использованием плевродеза;
– видеоассистированная торакальная хирургия;
– торакотомия.

В основе аспирации при спонтанном пневмотораксе лежит прочно утвердившееся в торакальной хирургии положение о том, что раннее удаление воздуха из плевральной полости и полное расправление легкого являются наиболее эффективным средством устранения острых кардиопульмональных расстройств и надежной мерой профилактики возможных плевропульмональных осложнений.

Показания как к дренированию плевральной полости при пневмотораксе, так и к оперативному лечению весьма разнообразны. Среди показаний к дренированию рассматривают:
– отсутствие эффекта от пункции (однократной или множественных);
– рецидивный спонтанный пневмоторакс;
– пневмогемоторакс.

Следует учитывать, что, по данным литературы, частота рецидива после пункционного лечения пневмоторакса составляет от 20 до 50% [14–18]. Это естественно, учитывая вышеназванную частоту выявления булл при торакоскопии у пациентов с так называемым первичным спонтанным пневмотораксом.

Наиболее известными показаниями к оперативному лечению можно считать:

– рецидивирующий пневмоторакс;
– сохраняющийся сброс воздуха более 7 дней;
– активную аспирацию без тенденции к реэкспансии легкого;
– перенесенный пневмоторакс с противоположной стороны;
– двусторонний пневмоторакс;
– наличие профессионального риска;
– проживание в отдаленных местах, где нет возможности оказания срочной медицинской помощи;
– гигантскую буллу;
– сопутствующий гемоторакс;
– первый эпизод пневмоторакса у пациента с одним легким;
– желание пациента.

A. Wakabayashi в 1993 г. определил следующие показания: рецидивирующий в течение 6 мес. спонтанный пневмоторакс; невозможность устранения пневмоторакса постоянной активной аспирацией через плевральный дренаж; буллезная эмфизема легких с наличием гигантских булл, вызывающих компрессию легочной ткани с нарушением дыхательной функции легких (рис. 4) [19].
Еще в 1979 г. торакоскопия использовалась для коагуляции булл, плевролегочного дефекта, мест надрыва висцеральной плевры, а также пережигания спаек, расправления легкого под контролем торакоскопа. В 1989 г. торакоскопия рекомендовалась всем пациентам со спонтанным неспецифическим пневмотораксом, а в качестве операции выбора была предложена экономная резекция буллезного участка легочной ткани с применением сшивающих аппаратов УТЛ-70 и УТЛ-100 с дополнительной плевризацией линии шва. В настоящее время все более широко используется атипичная резекция буллезно-измененных участков легкого с плеврэктомией, плевродезом (лекарственным, термическим, механическим). При открытом доступе частота рецидива составляет 2%, при видеоторакоскопии – 3–4% [14].

У пациентов с ХОБЛ тактика лечения предполагает экстренное дренирование плевральной полости; при отсутствии противопоказаний – оперативное лечение; при невозможности оперативного лечения – длительное дренирование плевральной полости, дополненное проведением плевродеза. Каждый новый эпизод пневмоторакса у таких пациентов увеличивает летальность в 4 раза [3].

Ранее рассматривавшиеся [20] противопоказания к хирургическому лечению, такие как малый объем пневмоторакса, пожилой возраст пациента, первое проявление болезни, успешность лечения другими методами, отсутствие буллезной обусловленности, как видно, уже неактуальны.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс

Литература
1. Прищепо М.И., Мазурин В.С., Ахметов М.М. Синдром пневмоторакса. М., 2012.
2. Henry M., Arnold T., Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax// Thorax. 2003. Vol. 58 (Suppl. 2). P. 39–52.
3. Пичуров А.А., Оржешковский О.В., Николаев Г.В., Двораковская И.В., Петрунькин А.М., Яблонский П.К. Особенности лечебной тактики у больных с ХОБЛ // Вестник хирургии им. Грекова. 2010. № 6. Т. 169.
4. Долина О.А., Смоляр В.А., Кукушкин Н.В. и др. Некоторые негазообменные функции легких при неспецифическом спонтанном пневмотораксе // Грудная хирургия. 1982. № 3. С. 55–57.
5. Натрошвили Г.С. Вопросы патофизиологии и лечения спонтанного неспецифического пневмоторакса: Дис. …канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1976.
6. Бабичев С.И., Брюнин В.Г., Плаксин Л.Н. Современные аспекты диагностики и лечения спонтанного неспецифического пневмоторакса: Мат-лы науч.-практ. конф. «Неотложные состояния». М., 1989.
7. Эйзингер В.К. Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса. М., 1991.
8. Вишневский А.А., Волков Г.М., Николаидзе Г.Д. Лечение спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе легких // Хирургия. 1988. № 10.
9. Каландадзе З.Ф., Берианидзе Л.В. Эпидемиология, диагностика, клиника и лечение туберкулеза. Тбилиси, 1980.
10. Ferguson L.S., Imrie S.V., Hatchinson S. // Brit. J. Surg. 1981. Vol. 68. № 3. P. 214–216.
11. Мищенков В.В. Лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе// Вестник Смоленской медицинской академии. 2001. № 1.
12. Шулутко А.М., Ясногородский О.О., Качикин А.С., Талдыкин М.В., Талдыкин И.М., Гандыбина Е.Г., Винарская В.А., Катанэ Ю.А. Изменение тактики лечения нетравматического пневмоторакса на основе применения малоинвазивных операций и термических инструментов.
13. Яблонский П.К., Атюков М.А., Пищик В.Г., Буляница А.П. Выбор лечебной тактики и возможности прогнозирования рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса // Медицина XXI век. 2005. № 1. С. 38–44.
14. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей // СПб.: ЭЛБИ, 2004.
15. Clark T.A. // Amer.J.Surg. 1972. Vol. 124. P. 1149–1154.
16. Riordan S. // Brit.med.J. 1984. Vol. 289. № 1. P. 79–81.
17. Sharpe L.K. // Chest. 1980. Vol. 78. № 3. P. 264–272.
18. Singh S.V. // Scand.J.thorac.cardiovasc.Surg. 1982. Vol. 16. № 1. P. 75–80.
19. Wakabayashi A. // Ann.thorac.surg. 1993. Vol. 56. № 3. P. 708–712.
20. Crisci R., Coloni G.F. // Eur.J.cardiothorac.Surg. 1996. Vol. 10. № 7. P. 556–560 // Ф.Г. Назыров, Э.С., Исламбеков, Д.А. Исмаилов, Г.Л. Пахомов. Хирургическое лечение больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом. Анналы хирургии. 2000. № 2.
цифровой рентген, МРТ, магнитно-резонансная томография, Рентген, Рентген на дому

Мои твиты

цифровой рентген, МРТ, магнитно-резонансная томография, Рентген, Рентген на дому

Цифровые телевизионные камеры для рентгенотелевизионных систем

http://trauma.ru/content/articles/detail.php?ELEMENT_ID=18487

На пороге XXI века рентгенологический метод диагностики переходит на качественно новый уровень, подготовленный новейшими технологиями в области цифрового телевидения и компьютерной техники.

Качество изображения с цифровыми камерами улучшается на столько, что снимок рентгеновского изображения на пленку утрачивает функции эталонного изображения. Наиболее совершенные ренттено-

телевизионные системы (РТС) с цифровыми камерами уже превзошли пленку с усиливающими экранами по чувствительности,динамическому диапозону,контрастной чувствительности, и сравнялись по разрешающей способности, а высокая стоимость, низкая производительность, трудоемкость и экологически нечистая технология при съемках на пленку сыграют свою роль и со временем пленка будет полностью вытеснена цифровыми снимками.

В России разработку и производство цифровых камер для РТС осуществляет Санкт-Петербургская фирма ЗАО «НИПК «Электрон».

Камерами стандарта CCIR на полудюймовых матрицах оснащаются усилители рентгеновских изображений серии УРИ-612 и
передвижные хирургические аппараты серии РТС-612. Эти камеры имеют малошумящий усилительный тракт с регулируемым шумоподавителем. Подавление шума на 6 дб происходит без смазывания движущихся органов. В камерах предусмотрены компенсации неравномерностей освещения и чувствительности по полю изображения и цифровая индикация уровня освещения матрицы. С пульта камеры можно изменять полярность изображения (позитив- негатив), регулировать яркость и контраст, осуществлять инверсии изображения (вверх-вниз, лево-право), задавать уровень шумоподавления в зависимости от подвижности просвечиваемых органов.

Камеры на матрицах 2/3 дюйма с числом пикселей 1024 x 1024 предназначены для систем высокого разрешения, например, для ангиографических комплексов или УРИ с большими рабочими полями — 290 мм в диаметре и более.

Камеры сверхвысокого разрешения предназначены для замены пленочного приемника в флюорографах, на стойке снимков
(третье рабочее место рентгенолога) и столе снимков (второе рабочее место). Камеры работают в режиме цифрового фотоаппарата при максимальной скорости съемки 2 кадра в секунду, число элементов разложения 2048 x 2048 при числе градаций 12 бит. Скорость передачи данных в компьютер составляет 200 мБт/с.

Использование цифровых телевизионных камер производства«НИПК «Электрон» в УРИ серии УРИ-612, рентгеновском хирур-
гическом аппарате РТС-612, приемнике ЦФК-1 для флюорографов, вертикальной стойки и стола снимков позволяет снизить лучевые нагрузки до 10 раз, улучшить качество изображений, сократить эксплуатационные расходы за счет отказа от пленки, фотолаборатории и пленочного архива, увеличить производительность рентгеновских кабинетов, уменьшить трудоемкость получения рентгеновских снимков.

Рассмотренные камеры могут быть применены в других областях прикладного телевидения.

цифровой рентген, МРТ, магнитно-резонансная томография, Рентген, Рентген на дому

Квантовая эффективность цифровых рентгенотелевизионных камер

http://trauma.ru/content/articles/detail.php?ELEMENT_ID=18488

Чувствительность цифровых рентгенографических приемников, в качестве которых используются рентгенотелевизионные
цифровые камеры, является одним из основных параметров, так как определяет лучевую нагрузку на пациента.

Чувствительность принято оценивать квантовой эффективностью (Detective quantum efficiency — DQE).

Математически квантовую эффективность п выражают квадратом отношения сигнала к шуму на выходе и входе приемника:

                  

В настоящее время можно говорить о трех технологиях, по которым развиваются цифровые рентгенотелевизионные камеры.

Это метод съемки изображения с рентгеновского экрана цифровым фотоаппаратом на ПЗС-матрице с числом пикселов от 1000 х 1000 до 4000 х 4000. Другая технология заключается в развитии принципа съемки изображения с рентгеновского экрана большим числом камер на твердотельных фотоэлектрических преобразователях (до 256 камер)

Наконец, третья технология предусматривает непосредственный контакт рентгеновского экрана, минуя объектив, с фотодетекторами из аморфного кремня. Изображение с экрана фотодетектора переносится без масштабирования (m = 1:1). Получается плоский цифровой приемник матричного типа.

Анализ показывает, что прохождение сигнала и шума через приемник, во всех трех типах приемников идентичен. В каждом
приемнике происходит эффективное поглощение рентгеновских квант в экране (коэффициент поглощения а3) преобразование поглощенных квант в свет (а2), сбор светового потока на фотоприемник (а3), и, наконец, преобразование светового потока в фотоэлектроны а4, которые на нагрузке выходного каскада преобразуются в видеосигнал.

Квантовую эффективность таких приемников на низких частотах, где влиянием контрастно-частотной характеристики КЧХ можно пренебречь рассчитывая  :

где as = a1 a2 a3 a4, pex — число рентгеновских квант, приходящихся на пиксел изображения, Бш — дисперсия шума пиксела фотоэлектронного преобразователя, выраженная числом электронов.

Анализ соотношения (2) позволяет сделать следующие выводы.

Наибольшее влияние на квантовую эффективность оказывает поглощение рентгеновского излучения в экране. Для увеличения a1 необходимо увеличивать толщину экрана, что, однако, приводит к ухудшению его КЧХ. Технология игольчатых экранов CsI (Tl) не дает свету рассеиваться в соседние иголки, поэтому появляется возможность увеличения толщины и, следовательно, коэффициента поглощения a1 без ухудшения КЧХ.

Вторым по значимости влияния на квантовую эффективность является суммарный коэффициент преобразования as. Для цифровой камеры с размером рабочего поля 400 х 400 мм и разрешающей способностью R = 3 мм-1 при as.>10, и дозе на кадр 1мР вторым и третьим слагаемыми в знаменателе соотношения (2) можно пренебречь, если ai > 0,5 и Бш < 1000. В этом случае квантовая эффективность полностью определяется коэффициентом поглощения рентгеновских квантов ai.

При уменьшении собственных шумов камеры требования к коэффициенту преобразования as могут быть снижены. Это особенно важно для камер, построенных по принципу съемки изображения с рентгеновского экрана на ПЗС-матрице с одним объективом, так как эффективность объектива по сбору фотонов на ПЗС- матрицу крайне низка.

Из трех рассматриваемых классов рентгенотелевизионных камер наиболее чувствительными являются плоские панели (п = 0.3—0.65),за ними следуют многокамерные приемники (п = 0.3—0.5). Самая низкая квантовая эффективность у камер съемки изображения с экрана одним объективом (п = 0.2—0.3). Однако она соизмерима с квантовой эффективностью рентгенографии.

Поэтому этот класс рентгенотелевизионных камер также может эффективно использоваться в рентгенологии, так как не уступая пленке, по квантовой эффективности он имеет целый ряд преимуществ перед пленочной рентгенографией, связанных с возможностями цифровых технологий и имеет низкую цену по сравнению с панелями и многокамерными приемниками.